資料のご請求

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当社ホ－ムペ－ジでは［　資料請求、お問い合わせ　］に頂きました皆様からのアドレスは代表者の責任において厳重に管理し、社外に持ち出される事はないことをお約束いたします。

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①	お客様(お名前)	(*)
②	性別	男性　　　女性
③	年齢	右▼をｸﾘｯｸしてから
④	ご希望の資料	右▼をｸﾘｯｸしてから (*)
	■上記資料の中で「□保育園児総合共済制度（キッズガ－ド）」を希望される場合、お子様がかよっておられる保育園名（必須項目）をお書きください。
⑤	郵便番号
⑥	ご住所	(*)
⑦	お客様　E-mail	（半角で記入）(*)
⑧	TEL または携帯	(*)
⑨	FAX
⑩	通信欄：お客様からコテラ総合保険への伝言　下記スペ－ス自由にお書き下さい

■後日資料をお届けします。
　
　　　　
お問合先　〒697-0006　　　島根県浜田市下府町496-1
Ｔel 0855-28-2121 　　　Ｆax 0855-28-1566
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kotera@mocha.ocn.ne.jp までメールをいただきますようお願い申し上げます。